关于印发《北京市医疗机构质量管理的暂行办法》的通知
　　 （京卫医字［2002］90号）
　　各区县卫生局、各医院:
　　 为加强我市医疗机构内部的医疗质量管理工作, 全面提高医疗机构内部的医疗服务水平, 不断满足我市人民群众的就医需求, 我局特制定《北京市医疗机构质量管理的暂行办法》, 现印发给你们, 请严格遵照执行。
　　 二OO二年九月二日
　　
　　 北京市医疗机构质量管理的暂行办法
　　 第一章 总则
　　 第一条 为了全面提高我市医疗机构的医疗服务质量, 保障患者在医疗护理活动中的合法权益不受到损害, 根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规, 特制定本办法( 以下简称《办法》)。
　　 第二条 本《办法》所称医疗服务质量管理是指: 卫生行政部门根据社会经济发展水平和医学服务模式的需要对医疗服务的及时性、安全性、有效性以及医疗机构对医务人员在为患者提供的医疗服务的各环节实行的全面质量监控和评估活动。
　　 第三条 本办法适用于北京地区凡符合《中华人民共和国医疗机构管理条例》规定获得医疗机构准入的各级各类医疗机构。
　　 第四条 北京市卫生局负责组织(发布)制定本地区的医疗服务质量控制标准、诊疗规范及相关的指南性文件。各区县卫生局按照属地化管理的原则承提本辖区内医疗机构医疗服务质量的实施管理和监督执法工作。
　　 第二章 质量控制
　　 第五条 各级医疗机构要以医疗服务质量与安全为管理工作的核心, 严格按照国家法律、法规和卫生行政部门的要求, 在医疗机构内部设立医疗服务的质量监督部门，并配备专职人员行使对医疗质量与服务安全的监管和持续改进的权利。
　　 第六条 医疗机构的法定代表人应按照院长负责制的原则, 全面参与医疗质量与安全改造方案的设计、制定和部门协调等工作。医疗机构每年要制定质量控制计划, 年末要对本单位各部门及各科室的医疗、护理、医技质量进行评估, 能报质量考评结果, 督促整改措施的落实, 并从人力物力、技术上给予应有的支持。卫生行政机关将根据医疗机构的功能和任务实施具体的质量监管工作, 并对医疗质量与安全实行责任追究制度。
　　 第七条 各级医疗机构要按照新颁布的《医疗事故处理条例》设立质量投诉部门, 接受患者日常对医疗服务的投拆与咨询。当发生或可疑发生医疗事故时应立即调查核实，并按照要求在规定时间向指定的卫生行政部门报告。
　　 第八条 医疗机构应以提高医务人员素质为基础, 加强对医务人员经常性的“三基三严”训练, 降低医疗风险, 不断强化医务人员的安全意识和质量意识, 确保病人的就医安全。
　　 第九条 医疗机构要把医疗质量作为工作的重点, 以基础质量、环节质量、终末质量为主线, 以单病种的效率、效益、效果和安全为评估基础, 努力降低医疗事故的发生率。
　　 第十条 医疗机构应按照国家的法律、法规, 对作为重要法律依据的病历资料以“正确处理医疗事故, 保护医患双方合法权益, 维护医疗秩序, 保障医疗安全, 促进医学科学发 展”为原则, 严格对医务人员的病历书写和医院内的病案管理工作, 不断完善各项规章制度, 狠抓医院规章制度的落实。严格医院的二三级查房、三级医师负责制和“三查七对”等制度, 医疗机构质量监管部门必须承担定期抽查和动态监控任务。
　　 第十一条 医疗机构有责任如实提供医院管理的有关统计数及合理用药、合理检查等效绩指标。
　　 第十二条 鼓励医疗机构使用适宜技术为病人提供优质服务, 努力降低医疗服务成本。
　　 第十三条 医疗机构应实行医疗服务公示制度, 做到医务人员工号、医院工作制度、质量标准、医德规范、收费价格“五公开”, 并在保护患者隐私的前提下, 尽可能地尊重病人的知情权。
　　 第三章 质量评价
　　 第十四条 北京市卫生局定期向社会公布有关的质量控制指标和医院服务动态信息, 为病人及家属选择医院和医务人员提供必要的信息支持。
　　 第十五条 医疗机构必须建立内部质量考评和接受外部同行质量评估的制度。按照卫生部及北京市卫生局的相应规章, 定期对科室和医务人员进行考核, 并将结果记入个人技术档案, 作为业绩考核条件之一。
　　 第十六条 医疗机构应强化病历质量的监控工作, 建立医疗事故、医院内感染事件等医疗质量缺陷讨论的制度, 及时吸取教训, 制定整改措施, 持续改进医疗质量管理工作, 同 时按照有关规定报卫生行政部门备案。
　　 第四章 监督管理
　　 第十七条 市、区、县卫生行政部门应按照医疗质量监督管理要求和分级管理权限,负责本行政区域内医疗机构的质量督查工作。
　　 第十八条 卫生行政部门质量督察活动应纳入医政工作年度计划统筹安排。督察工作事先不通知被查单位, 督察意见以书面形式反馈, 不得增加医疗机构负担。
　　 第十九条 北京市卫生局委托行业组织组建质量监督机构, 成立检验、放射、病理、麻 醉、重症监护、病案、高压氧、营养、医院感染、护理等专业质量管理委员会, 负责修订专业标准和进行技术指导和质量监督工作, 检查结果将作为医院评审的重要依据。
　　 第二十条 卫生行政部门负责组织对临床用药、辅助化验检查和部分单病种费用等重点控制项目实行宏观质量监管, 不定期向社会发布医疗机构单病种的效益、效果、效率、安全等指标。
　　 第二十一条 各区县卫生行政部门应建立质量监控平台, 接受社会监监督。可采取聘请社会监督员、召开病员座谈会、设置医疗质量投诉和举报电话等多种形式, 不断听取公众意见和建议, 提高医疗服务水平。
　　 第五章 责任和义务
　　 第二十二条 医疗机构内部应按照责、权、利一致的原则, 将医务人员质量考评结果与专业技术职务评聘、评优晋级和劳务分配等直接挂钩。
　　 第二十三条 对医务人员严重违反诊疗常规和技术规范, 严重伤害了患者合法权益者, 除按照《医疗事故处理条例》规定处理外, 还将按照有关法律追究其刑事责任。
　　 第二十四条 卫生行政机关将医疗质量控制工作全面纳入院长任期目标责任制进行管理, 质量督察结果与医疗机构注册校验、药品收支结余上缴返还比例直接挂钩。
　　 第二十五条 卫生行政部门建立医疗质量责任追究制度, 对疏于管理、发生重大质量与安全事故以及发生后隐瞒不报的单位将给与通报批评, 并依法追究单位负责人及当事人的责任。
　　 第六章 附则
　　 第二十六条 中国人民解放军驻京医疗机构及武警部队在编医疗机构的质量控制工作将按照中国人民解放军总后勤部的有关规定执行。
　　 第二十七条 本《办法》自公布之日起试行。
　　 第二十八条 本《办法》由市卫生局解释。